Valinnanvapauden siirtymäaika on liian lyhyt

Jatkossa suomalaiset voisivat valita itse oman terveyspalveluittensa tuottajan, jos hallituksen esitys menee läpi. Valinnanvapaus ja sen käyttöönoton aikataulu ovat herättäneet paljon keskustelua. Uudenmaan liiton kehitysjohtaja Inka Kanerva purkaa asiaan liittyviä ongelmia.

Maakuntauudistus on siirtämässä kaikkiaan 25 tehtäväryhmää maakunnan hoidettavaksi. Tehtävät siirtyvät ELY-keskuksilta, AVI:lta, kunnilta, kaupungeilta ja maakunnan liitoilta. Suurin huomio on kohdistunut sosiaali- ja terveystoimen tehtävien siirtoon maakunnalle ja erityisesti lakiin asiakkaan valinnanvapaudesta. Valinnanvapaus on ideologinen, mutta myös pragmaattinen pyrkimys taittaa kestävyysvajeen kasvua. Toki se sisältää myös aidon tavoitteen lisätä ihmisten tyytyväisyyttä antamalla heille mahdollisuus vaikuttaa siihen, kenen toimesta heidän peruspalvelunsa hoidetaan.

Valinnanvapautta toimeenpannaan erilaisin keinoin, setelein ja tilein, mutta tässä keskityn ehdotukseen antaa ihmisten valita oma sote-keskuksensa. Sote-keskus on sote-yhtiön toimipiste, joka tuottaa asiakkailleen perustason sosiaali- ja terveyspalveluja. Palveluista käytetään lainsäädännössä myös termiä suoran valinnan palvelu. Näitä yhtiöitä saa ylläpitää ja perustaa lakiehdotuksen mukaan mikä tahansa muu taho paitsi kunta. ”Kadunmieskin saa sellaisen perustaa, muttei me”, sanotaan kunnissa.

Maakunnan rooli on toimia sote-palvelujen järjestäjänä. Se huolehtii, että tarjontaa on riittävästi ja se vastaa väestön tarpeisiin. Valtio antaa maakunnalle laskennallisen summan, jonka maakunta jakaa lakisääteisten, asiakkaiden ominaisuuksista ja määrästä riippuvien kriteerien mukaan sote-yhtiöille korvaamaan niiden palvelutuotannon kustannuksia. Raha annetaan niille yhtiölle, joihin asiakkaat kirjautuvat. Siksi sanotaan, että raha seuraa asiakasta.

Kadunmieskin saa perustaa sote-keskuksen, muttei kunnat.

Maakunta saa myös itse perustaa sote-yhtiön ja siirtää tai perustaa sen omistukseen sote-keskuksia. Käytännössä siis valinnanvapauslain astuessa voimaan kuntien ja kaupunkien perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen palvelut yhdistetään, siirretään maakunnan toiminnaksi yhtiömalliseen maakunnalliseen sote-yhtiöön (tai muutamaan sellaiseen) ja ne alkavat kilpailla markkinoilla potilaista yksityisten toimijoiden kanssa.

Valinnanvapauden tulemisesta on puhuttu marraskuusta 2015 alkaen. Aika suunnitella on siis ollut melkoisesti – periaatteessa. Ministeriöiden valmisteluprosessi näyttäytyy kuitenkin maakunnan liitoille kaoottisena.

21.12.2016 annetun lakiluonnoksen perusteluissa todetaan, että maakunnalla on siirtymäaika suoran valinnan palvelujen siirtämiselle palvelun tuottajille. Maakunnan pitää kuitenkin siirtää suoran valinnan palvelut palvelun tuottajille samanaikaisesti, kuin maakunnan liikelaitoksen yhtiöt aloittavat toimintansa.

Toisin sanoen, kilpailu alkaisi vasta sitten, kun maakunnalle siirtyneet kuntien toiminnot ovat siihen valmiit.

Seuraavan, 31.1.2017 päivätyn lakiversion pykälässä 72 § todetaan siirtymisaikataulusta, että maakunnan on siirrettävä perustasoon kuuluvat suoran valinnan palvelut sosiaali- ja terveyskeskusten tuotantovastuulle viimeistään 1 päivänä tammikuuta 2021. Tämän version yksityiskohtaisissa perusteluissa lukee, että maakunta siirtää suoran valinnan palvelut palvelun tuottajille samanaikaisesti, kuin maakunnan liikelaitoksen yhtiöt aloittavat toimintansa viimeistään 1 päivänä tammikuuta 2021.

Kuntien, kuntayhtymien ja maakuntien asiantuntijat ovat siis aivan perustellusti olleet siinä käsityksessä, että sote-keskusten toiminta (kunnalliset terveysasemat ja niihin yhdistettävät sosiaalitoimen palvelut) on yhtiöitettävä ja avattava kilpailulle vuoden 2021 loppuun mennessä, eli kahden vuoden siirtymäajan puitteissa.

Jo kuntien sote-toimintojen yhdistäminen on melkoinen urakka. Laitteet, potilastietojärjestelmät, yhtinen hallinto ja sen järjestelmät, tilat, henkilöstöpolitiikka, johtaminen, työkulttuuri… To-do –lista on pitkä.

Kunnallisen toiminnan yhtiöittäminenkään en ole ihan pieni harjoite, pohtimista riittää alkaen verotuksen muutoksesta ja siitä, että yhtiön napanuora kaupungin muihin toimintoihin pitää katkaista siten, ettei se saa kilpailuetua suhteessa muihin alan toimijoihin.

Erityisen haastavaa on saada kunnallinen toiminta kilpailukykyiseksi. Kunnallinen henkilöstöpolitiikka on ollut perinteisesti sallivampaa kuin yksityisen sektorin. Esimerkiksi Helsingin strateginen linjaus on ollut, ettei henkilöstöä irtisanota. Vie aikaa, ennen kuin työpaikkakulttuuri muuttuu. Myös kunnallinen työehtosopimus on antelias verrattuna yksityiseen vastaavaan, ja nostaa henkilöstökuluja. Toisaalta lääkärien osalta KV-TES vaikuttaisi olevan epäedullinen ja kankea, ja kuntakontekstissa työskentely tuo työtehtäviin aikaa hukkaavaa byrokratiaa, joka on pois potilastyöstä. Tehdyissä vertailuissa on käynyt ilmi, että yksityinen sektori on monella tapaa houkutteleva työnantaja.

Henkilöstöpolitiikka ei edes ole muutoksen haastavin osa siirryttäessä kilpailuasetelmaan. Sote-palvelujen tuotteistaminen, brändääminen, markkinointi, palvelumuotoilu ja asiakaskokemuksen laatu ovat yksityisten terveysfirmojen ydinosaamista, johon on aina satsattu. Miten ne sujuvat kunnallisten palvelujen kehittäjiltä ja johtajilta?

Mikäli hallitus olettaa, että kunnallisissa peruspalveluissa on parannettavaa prosesseissa ja kustannustehokkuutta voidaan saada työehtosopimusten muutoksen sekä tiukemman työnantajakulttuurin kautta, on ymmärrettävää, että se haluaa mahdollisimman suuren osan perusterveydenhuollosta ja sosiaalipalveluista yhtiömuotoisesti ja kilpaillusti tuotetuiksi.

Maakuntien tehtävänä on edetä hallituksen tavoitteiden mukaisesti. Valitettavasti hallitus kuitenkin otti maakuntien valmistelijoilta kaksi vuotta aikaa pois. Maakunnissa kautta Suomen on vallinnut käsitys siitä, että kun uudet maakunnat aloittavat 1.1.2019, alkaa lakiehdotuksiin kirjattu kaksivuotinen siirtymäaika, jonka puitteissa maakunta saa trimmata haltuunsa siirtyneen julkisen palvelutuotannon iskukykyiseksi.

Kaksi viikkoa sitten alivaltiosihteeri Tuomas Pöysti kuitenkin pudotti pommin: hallituksen ehdoton tahto on, että terveysmarkkinat avautuvat kilpailulle 1.1.2019. Eli samana päivänä, kuin julkiset sosiaali- ja terveyspalvelut tulevat maakunnan toiminnoiksi, markkinat avautuvat, ja ihmiset saavat listautua minkä tahansa palvelutuottajan asiakkaiksi. Siirtymäaika koskeekin vain maakunnan liikelaitoksen omia toimintoja, eli maakunnan liikelaitoksen perustaman sote-keskusyhtiön omistukseen yhdessä yössä siirtyneiden peruspalvelujen yhtiöittämistä. Niitä saa trimmailla rauhassa, mutta kilpailu käynnistyy 1.1.2019.

Tätä lainsäädäntöluonnoksista poikkeavaa aikataulua ei ole kirjoitettu mihinkään viralliseen dokumenttiin, mutta se on artikuloitu useissa seminaareissa, mm Kuntaliiton rahoitusfoorumissa sekä Uudenmaan muutosjohtajien tapaamisessa 13.2.2017. Hämmennys kirjoitetun ja puhutun sisällön edessä on ollut suuri. Myös ministeriöiden valmistelijoilla on hämmennys valmistelun ja poliittisessa prosessissa syntyneen tahtotilan dissonanssin sekä siitä johtuvan epärealistisen tavoiteaikataulun äärellä.

Koko hallituksen seisominen nopean valinnanvapauden toteuttamisen takana oli todellinen yllätys.

Täysin pusikosta hallituksen tavoite ei tullut, ennakolta oli jo hahmottunut kokoomuksen tahtotila markkinoiden avaamisesta kertarytinällä. Koko hallituksen seisominen sen takana oli todellinen yllätys.

Asiakkailla on oikeus valita itselleen sote-keskus jo kolme kuukautta etukäteen. Miten oletetaan asiakkaiden toimivan? Entä yritysten? Valistunut arvaus on, että markkinoilla toimivat yritykset jakavat moniväriesitteitään talouksiin vuoden 2018 kesästä alkaen. Niiden tuotteet ovat selkeät, toimipisteet ja henkilöstöresurssit selvillä, lääkärin saa valita nimeltä ja kasvokuvalta.

On mahdollista, että jopa 20-25% asiakkaista siirtyy erityisesti isoissa kaupungeissa yksityisten sote-keskusten asiakkaiksi. Uudellamaalla tämä tarkoittaa sitä, että noin 8 000 perusterveydenhuollon työntekijöistä välitön saneeraustarve voi koskea jopa 2000 työntekijää.

Perustason erikoissairaanhoidossa ja sosiaalipalveluissa työskentelee lisäksi Uudellamaalla noin 10 000 henkilöä. Näiden tehtävien siirtymisen aikataulu ja mitä tehtäviä ylipäätään siirtyy, on vielä auki, mutta muutoshaasteet koskevat niitäkin.

Toki parhaiden työntekijöiden rekrytointi – isojako – on alkanut jo aikaisemmin, mutta emme voi kuin arvailla missä määrin, sillä vakansseja ei voi jättää täyttämättä kunnallisella puolella niin kauan, kuin tehtävät säilyvät siellä.

Yksi mahdollisuus ehkäistä tilanteen aiheuttamia riskejä olisi se, että kunnat alkaisivat varautua lain voimaantuloon jo nyt ja yhtiöittää toimintojaan viipymättä. Kunnilla ei kuitenkaan ole siihen minkäänlaista kannustetta. Toiminto siirtyy toisen toimijan vastuulle ja henkilöstö toisen työnantajan palvelukseen. On jo pidempään ollut selvää, ettei kuntien poliittinen ja virkamiesjohto ole innoissaan ryhtymässä äärimmäisen raskaaseen yhtiöittämisprosessiin ja sen vaatimiin YT-menettelyihin, kun hyödyt menevät aivan toisen organisaation hyödyksi.

Myöskään henkilöstöjärjestöt eivät näytä vaativan kunnilta pikaista yhtiöittämisten aloittamista, onhan yhtiöittäminen ja sen vaatima toimintojen trimmaus hieman syrjässä niiden perinteisestä agendasta.

Käytännössä siis maakuntien tulisi aivan järjettömän tiukalla aikataululla alkaa runnoa palveluita yhteen ja yritysmuottiin heti tammikuussa 2019.

Entäpä jos ei yhtiöitetä vaan jatketaan vanhaan malliin? Voiko maakunnan asukas pysyä vanhan terveysasemansa asiakkaana vuoden 2019 alussa? Voi toki. Tilanne on kylläkin valtava haaste johtamiselle. Jos jopa 20-25 % asiakkaista on valinnut toisen palvelutuottajan, parhaat lääkärit kenties lähteneet yksityiselle sektorille ja henkilöstön keskuudessa on aloitettu YT-menettely, miten voidaan varmistaa hoitosuhteiden pysyvyys sekä laadukas ja kilpailukykyinen asiakaskokemus? Eli miten ehkäistä loppujenkin asiakkaiden lähtö ja näiden aiemmin kuntien ja kaupunkien terveysasemina toimineiden toimipisteiden kuolonkierre?

Lisäksi asiakkaat, jotka ovat siirtyneet käyttämään yksityisiä palveluja, saavat käynteihinsä rahat maakunnalta. Samalla maakunnan pitää yllä koko vanhaa ”miehitystä, tiloja, sopimuksia, jne”. Maakunnan likviditeettikriisin riski vuoden lopulla on ilmeinen. Suomeksi tämä tarkoittaa sitä, että maakunnan rahat loppuvat ja se joutuu hattu kädessä anomaan valtiolta lisää. Verotusoikeuttahan maakunnalla ei ole.

Maakuntauudistusta maakunnissa vetävät tahot ovat valtion virkamiesten ja asiantuntijoiden ohella yhä äänekkäämmin vaatineet lakiin kirjatun siirtymäajan noudattamista. Siirtymäajan pituudesta on tulossa keskeinen vaatimus valinnanvapauslainsäädäntöä koskevissa kuntien ja kuntayhtymien lausunnoissa. Asiat pystytään kyllä hoitamaan maakunnissa mallikelpoisesti, jos siihen varataan riittävästi aikaa. Organisaatiomuutoksia ei tehdä yhdessä yössä.

Äänekäs protestointi on kuultu hallituksen piirissä, mikä on juuri niin kuin demokratiassa tuleekin tapahtua. Toki hallitus olisi voinut alun perinkin noudattaa asiantuntevien valmistelijoiden näkemyksiä.  Lausuntojen jättöaika päättyy 28.3.2017.

Sinänsä keskustelu aikataulusta on vain yritys ehkäistä yksilötason – sekä potilaiden että työntekijöiden – haavoittuvuutta muutosvaiheessa ja varmistaa turvallinen siirtymä. Ja toki pitää muistaa, että valtavan paljon muutakin muuttuu maakuntauudistuksessa. Julkisen sektorin palvelut joutuvat kovaan myllerrykseen lähivuosina.

Kirjoittaja on Uudenmaan liiton kehittämisjohtaja ja valmistelee työkseen maakuntauudistusta sekä johtaa sen viestintää. Aiemmin Kanerva on toiminut Kuntaliitossa, FCG:ssä, järjestökentällä ja kaupunginvaltuutettuna Helsingissä.