Terveyden tasa-arvoa ei sote-uudistuksella saavuteta

Kaikki viime vuosina esillä olleet sote-ratkaisut ovat painottaneet, että tavoitteena on kaventaa väestöryhmien välisiä terveyseroja. Tutkimustiedon perusteella terveyspalveluiden merkitys väestön terveydelle on kuitenkin verrattain vähäinen ja terveyserojen kaventamisessa olennaisempaa onkin toiminta muilla sektoreilla ja sen varmistaminen, että ne eivät ole ristiriidassa terveyserojen kaventamisen tavoitteen kanssa.

Vuoden 2001 keväällä Paavo Lipposen johtama hallitus kokoontui valtioneuvoston saliin hyväksymään periaatepäätöksen Terveys 2015 -kansanterveysohjelmasta. Ohjelman oli määrä ohjata suomalaista terveyspolitiikkaa seuraavan viidentoista vuoden ajan. Kansanterveysohjelman ytimessä oli ajatus, että väestön terveyteen vaikuttavat suurelta osin asiat, jotka ovat terveydenhuollon ulkopuolella ja siksi tarvitaan laajaa sektorirajat ylittävää yhteistyötä terveyden edistämisessä. Terveyden eriarvoisuuteen liittyen tavoitteeksi asetettiin, että eriarvoisuus vähenee ja heikoimmassa asemassa olevien väestöryhmien hyvinvointi ja suhteellinen asema paranevat. Sukupuolten sekä eri koulutus- ja ammattiryhmien välisiä kuolleisuuseroja piti saada kurottua viidenneksellä.

Tämän vuoden maaliskuussa julkaistiin Terveys 2015 -ohjelman loppuraportti, jossa jouduttiin toteamaan, että tavoite kuolleisuuserojen pienentämisestä ei ole toteutunut vaan erot ovat jopa kasvaneet. Loppuraportin mukaan yhtenä merkittävänä syynä epäonnistumiseen oli toimeenpanosuunnitelman puuttuminen, jolloin resurssien ja toimien kohdentaminen jäi epäselväksi. Nyt valmistelussa olevan historiallisen suuren sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistuksen yhtenä tavoitteena mainitaan taas kerran terveyserojen kaventaminen.

Sosiaali- ja terveyspalveluilla on tietysti oma osuutensa terveydentilan parantamisessa. On kuitenkin selvää, että vaikka sote-uudistuksen ensisijaisena tavoitteena olisi terveyserojen kaventaminen, niin muut politiikan sektorit vaikuttavat terveyteen huomattavasti enemmän. Sipilän hallituksen ensisijaisina tavoitteina vaikuttavat myös olevan kustannusten hillintä palveluita rajaamalla ja asiakasmaksuja nostamalla sekä markkinoiden avaaminen yksityisille toimijoille, mikä on jopa ristiriidassa terveyserojen kaventamisen suhteen.

Yhdysvaltain sairauksien valvonnasta ja ehkäisystä vastaavan Centers for disease control (CDC) -viraston johtaja Thomas Frieden on esittänyt oheisen kuvion, joka auttaa selventämään eri toimenpiteiden vaikuttavuutta terveyteen väestötasolla. Tärkeimpänä ovat hänen mukaansa sosioekonomiset tekijät, kuten yhteiskunnallinen tulonjako tai koulutus. Toiseksi tärkeimpänä toimenpiteiden joukkona on terveellisten valintojen tekeminen helpoksi esimerkiksi liikennesuunnittelulla tai epäterveellisten tuotteiden haittaverotuksella. Vasta näiden jälkeen tulevat terveydenhuollon piiriin kuuluvat rokotukset ja erilaiset hoidot sekä yksilöllinen neuvonta.

Terveysvaikutuspyramidi (Frieden 2010)
Terveysvaikutuspyramidi (Frieden 2010)

Sosioekonomiset terveyserot väestöryhmien välillä ovat Suomessa ehkä hieman yllättäen useisiin eurooppalaisiin maihin verrattuna suhteellisen suuret. Erot ovat samansuuntaiset käytettiinpä mittarina kuolleisuutta, pitkäaikaissairauksien yleisyyttä tai yleistä toimintakykyä. 35-vuotiaiden miesten elinajanodotteen ero eniten ja vähiten tienaavan tuloviidenneksen välillä oli vuonna 2007 jopa 12,5 vuotta. 1980-luvun lopulla eroa oli hieman yli seitsemän vuotta, joten kaventumisen sijaan väestöryhmien välinen kuilu on revennyt viidellä vuodella entistä suuremmaksi. Naisilla erot ja niiden kasvuvauhti on ollut maltillisempaa ja ero korkeimman ja matalimman tuloryhmän välillä oli 6,8 vuotta ja ero ryhmien välillä kasvoi 2,9 vuodella. Koulutuksen kautta mitattuna erot eivät ole aivan näin suuria, mutta nekin ovat kasvussa ja kansainvälisessä vertailussa korkealla tasolla.

Miksi terveyserot kasvavat, vaikka niiden kaventaminen on ollut virallisena tavoitteena jo ainakin 1990-luvulta lähtien? Tilastollista tietoa sosioekonomisten terveyserojen olemassaolosta on runsaasti, mutta yksimielisyyttä näiden erojen syistä ei ole olemassa. Ongelman ratkaisemiseksi on kuitenkin ymmärrettävä, minkälaiset tekijät tuottavat sosioekonomisia terveyseroja.

Social injustice is killing people on a grand scale.

Maailman terveysjärjestö WHO julkaisi vuonna 2008 merkittävän raportin Closing the gap in a generation – Health equity through action on the social determinants of health, joka kokosi yhteen tutkimustietoa yhteiskunnallisista tekijöistä, jotka vaikuttavat väestön terveyteen. Loppuraportin kirjoittaneen komission viestinä on, että sosiaalinen epäoikeudenmukaisuus tappaa ihmisiä laajamittaisesti (“Social injustice is killing people on a grand scale”) ja tämä ei ole mikään “luonnollinen” ilmiö vaan heikon sosiaalipolitiikan, heikkojen ohjelmien, epäreilujen talousjärjestelyjen ja huonon politiikan myrkyllinen yhdistelmä.

Väestöryhmien välisiä terveyseroja on lähestytty pääosin kolmen erilaisen selitysmallin kautta: materialistiset, terveyskäyttäytymiseen liittyvät ja psykososiaaliset selitysmallit. Materialistiset selitykset pitävät tulojen, varallisuuden ja ammattiaseman merkitystä olennaisena, jolloin hyväosaisilla on kulutusmahdollisuuksien lisäksi esimerkiksi paremmat asuinolot ja vähemmän kuormittava työympäristö. Suomessa tuloerot ovat kuitenkin suhteellisen pienet, joten sosiaaliset ja kulttuuriset tekijät selittänevät suuremman osan sosioekonomisista terveyseroista.

Terveyden kannalta olennaisessa käyttäytymisessä, eli ravintotottumuksissa, päihteiden käytössä ja liikuntatavoissa, on huomattavia eroja väestöryhmien välillä ja niiden avulla voidaan selittää merkittävä osa terveyseroista. Koska terveyskäyttäytyminen väestöryhmien välillä jakautuu ennustettavasti, on syytä kuitenkin tunnustaa, että sosiaalinen ja kulttuurinen ympäristö vaikuttavat merkittävästi yksilöiden valintoihin ja kansalaisilla on hyvin rajallinen mahdollisuus vaikuttaa omiin tapoihinsa ilman muutosta heidän elinympäristössään.

Kolmantena, psykososiaalisilla tekijöillä viitataan kokemuksiin tai tunnetiloihin, joita aineelliset ja sosiaaliset olosuhteet aiheuttavat. Työelämän epävarmuus, vähäiset vaikutusmahdollisuudet omaan työhön ja muut kroonista stressiä aiheuttavat tekijät ovat yhteydessä sosioekonomiseen asemaan ja näiden oletetaan altistavan useille eri sairauksille.

Terveys 2015 -ohjelma oli oikeilla jäljillä, että väestön terveyteen vaikuttavat asiat ovat suurelta osin muualla kuin terveydenhuollossa. Terveyserojen kaventaminen vaatii siis laaja-alaista yhteistyötä ja johdonmukaisuutta eri politiikan sektorien välillä.

Vaikka tutkitun tiedon puute on edelleen ongelma, suurempi haaste lienee poliittisen tahdon puutteessa. Terveyserojen kaventamisesta on kivaa puhua ja kirjoitella lauseita hallitusohjelmiin. Puolueilla on kuitenkin muita tärkeinä pitämiään tavoitteita, jotka voivat olla räikeässä ristiriidassa terveyserojen kaventamisen kanssa. Nykyisen hallituksen päätökset heikentää varhaiskasvatusta sekä rajut ammatillisen koulutuksen leikkaukset tulevat osaltaan leventämään vuosikymmenien aikana syntyvää terveyskuilua eri ryhmien välillä. Myöskään vihreät eivät ole juuri vastustaneet hallituksen linjauksia alkoholilain uudistuksen suhteen, vaikka jotkin toimenpiteet, kuten vähittäismyyntirajan nostaminen 5,5 prosenttiin ja myyntirajoitusten vähentäminen tulevat asiantuntija-arvioiden lisäämään alkoholin kulutusta.

Vuosikymmenien mittaan kertyneen tutkimustiedon pohjalta on hyvin todennäköistä, että uudistukset lisäävät alkoholinkäyttöä ja leventävät entisestään terveyskuilua eri väestöryhmien välillä. Vaikka alkoholinkäyttö jakaantuukin eri väestöryhmien välillä Suomessa suhteellisen tasaisesti, työntekijä- ja toimihenkilömiesten kuolleisuuseroista noin neljännes selittyi vuosituhannen vaihteessa alkoholiperäisillä kuolemansyillä. Ehkäpä holhoamisen vastustaminen ja ihmisten vapauden lisääminen vain on terveyden tasa-arvoa tärkeämpää.

Kirjallisuus

FRIEDEN T.R. 2010: A framework for public health action: The health impact pyramid. American journal of public health. Vol. 100 No. 4.

MAUNU, A. 2014: Kuinka terveyttä tehdään? Sosioekonomiset terveyserot ja ammatilliset oppilaitokset niiden kaventajina. EHYT Katsauksia 1/2014

ROTKO, T & KAUPPINEN T. 2016: Terveys 2015 – kansanterveysohjelman loppuraportti. THL Työpaperi 8/2016

PALOSUO, H., SIHTO, M.,LAHELMA, E., LAMMI-TASKULA J., KARVONEN S. 2013:  Sosiaaliset määrittäjät WHO:n ja Suomen terveyspolitiikassa (2013). THL Raportti 14/2013

WHO. 2008: Closing the gap in a generation – Health equity through action on the social determinants of health

Veli-Matti Partanen on vihreiden sosiaali- ja terveyspoliittisen työryhmän puheenjohtaja, joka opiskelee terveystieteitä Tampereen yliopistossa. Hän on aiemmin toiminut myös Vihreiden nuorten ja opiskelijoiden liitto ViNOn puheenjohtajana sekä Outi Alanko-Kahiluodon avustajana eduskunnassa.