Hyvinvointipalveluiden neljäs tie

Jan-Erik Støstad kuvaa kirjassaan Parempaa palvelua (Into ja TSL 2016) kattavasti, miten hyvinvointipalvelut eroavat muista palveluista ja miksi markkinoihin nojaaminen ei pääsääntöisesti tarjoa toimivaa ratkaisua palvelujen tuotantoon tulevaisuudessa. Hänen tarjoamansa yhteiskehittämisen tie on kuitenkin lähinnä harras toive julkisen sektorin kehittymisestä eikä juuri tarjoa konkreettisia keinoja julkisten palvelujen parantamiseen.

Suomalainen hyvinvointivaltio rakentuu laajamittaisten tulonsiirtojen lisäksi kattavien hyvinvointipalvelujen varaan. Niiden tuottamiseen ja rahoittamiseen liittyvät ratkaisut määrittävät pitkälti sen, missä määrin Suomi voidaan tulevaisuudessa tulkita kuuluvan osaksi pohjoismaista hyvinvointivaltiomallia. Norjalainen ekonomisti ja pohjoismaisten ammattiliittojen keskusjärjestön pääsihteeri Jan-Erik Støstad käsittelee Parempaa palvelua -kirjassaan näitä terveydenhoitoon, vanhusten hoivaan ja koulujärjestelmään liittyviä palveluita ja niiden mahdollisia tulevaisuuden kehityssuuntia. Terveydenhoidon osalta on hyvä huomioida, että sen käsittely on kirjassa rajattu sairaaloihin, eikä perusterveydenhuollossa olennaista omalääkärijärjestelmää ja siihen sisältyvää valinnanvapautta problematisoida ollenkaan.

Suomenkielinen teos on käännetty norjankielisestä, vuonna 2015 ilmestyneestä En fjerde vei for velferden: På sporet av framtidas helse, omsorg og skole -kirjasta. Ensisijaisesti kirja käsittelee Norjan tilannetta, mutta siinä nostetaan esiin joitain varoittavia esimerkkejä erityisesti yksityisten koulujen osalta myös Ruotsista. Hyvinvointipalveluiden perusratkaisut, eli julkisen sektorin vastuu ja verorahoitteisuus yhdistävät kuitenkin Pohjoismaita keskenään, joten kirja auttaa ymmärtämään myös Suomen tilannetta.

Sosiaali- ja terveyspalvelut ovat Suomessa itsenäisyyden ajan suurimman mullistuksen edessä, mikäli hallituksen suunnitelmat maakuntauudistuksesta sekä valinnanvapaudesta toteutuvat. Yli 200 000 sote-alan työntekijän työnantaja saattaa vaihtua ja entiseen järjestelmään voi olla vaikea palata, mikäli yksityisten yritysten voimakas mukaantulo ei johdakaan parempiin palveluihin ja matalampiin kustannuksiin. Siksi muiden maiden esimerkeistä on elintärkeää ottaa opiksi ajoissa.

Hyvinvointipalvelut ovat erityisiä

Støstad myöntää kirjassaan, että markkinatalous on ollut elintärkeä voima köyhyyden sekä hädän poistamisessa ja sen hyödyntäminen on monessa kohtaa perusteltua. Se ohjaa tuottamaan palveluita ja tuotteita, joille on kysyntää ja tuottamaan näitä tehokkaasti, sillä tehottomat tuottajat häviävät auttamatta kilpailussa. Kilpailu kannustaa siis tuottajia kehittämään yhä halvempia tapoja tuottaa palveluita sekä innovoimaan uusia, parempia ratkaisuja, joista kuluttajat ovat valmiita maksamaan.  Hyvinvointipalvelut eroavat kuitenkin monelta osin muista palveluista, minkä vuoksi markkinoiden hyödyntäminen niiden tuottamisessa on ongelmallista.

Hyvinvointipalveluita määrittelee erityisesti kolme piirrettä, jotka nivoutuvat usein yhteen. Ensinnäkin, terveydenhoito, hoiva ja koulu ovat välttämättömiä palveluita, jotka koskettavat kaikkia yhteiskunnan jäseniä. Näiden palveluiden korkea laatu on siis tärkeää jokaiselle kansalaiselle elämänsä aikana.  Toiseksi, näiden palvelujen käyttäjät ovat usein haavoittuvia ja heidän kykynsä tehdä valintoja on rajallinen. Esimerkiksi hoivakotien asukkaista 80 prosentilla on Støstadin mukaan dementiaoireita ja usein käyttäjät ovatkin riippuvaisia muiden päätöksistä. Kolmantena ja ehkä tärkeimpänä, hyvinvointipalvelut ovat monimutkaisia kokonaisuuksia, joihin liittyy epävarmuutta laadun suhteen ja tämä ymmärrys jakautuu myös epäsymmetrisesti tuottajan ja käyttäjän suhteen.

Nämä erityispiirteet aiheuttavat sen, että palvelujen laatua on vaikea mitata kattavasti ja uskottavasti, jolloin kuluttajilla ei ole riittävästi informaatiota valintojen tekemiseen. Uuden television ostaminen on helpompaa kuin sopivan leikkauksen valitseminen sepelvaltimotautiin.

Palveluiden tuottaminen edellyttää siis erikoisosaamista ja esimerkiksi lääkärillä on paljon parempi ymmärrys mahdollisista hoitovaihtoehdoista kuin potilaalla. Tämä osaamisyliote voi aiheuttaa ongelmia, mikäli terveydenhuollon tuottajille maksetaan suoriteperusteisesti ja lääkäreitä ei motivoi pelkästään potilaan paras. Tällöin syntyy voittojen maksimoimiseksi kannustin tarjota potilaille hoitoja tai diagnostisia toimenpiteitä, jotka eivät ole välttämättä tarpeellisia, mutta lisäävät liikevaihtoa.

Erityisesti terveyspalveluihin liittyy myös epävarmuus siitä, kuka palveluja tulee tarvitsemaan. Esimerkiksi syöpään sairastuminen tai onnettomuuteen joutuminen ovat usein yllättäviä ja ennakoimattomia tapauksia, minkä vuoksi niiden rahoitus on järkevää hoitaa pääosin julkisena palveluna vakuutusluontoisesti. Pohjoismaissa tämä on hoidettu verotuksen kautta.

Palvelutuotannon kolme tietä

Støstad hahmottelee kolme erilaista tapaa, joilla palveluita on Pohjoismaissa tuotettu. Nämä ovat perinnetie, uuden julkisjohtamisen tie sekä markkinatie. Perinnetiellä hän viittaa menneinä vuosikymmeninä käytössä olleeseen tapaan järjestää palvelut julkisena tuotantona siten, että rahoitus on hoidettu vuosittaisten budjettien kautta, keskinäistä kilpailua ei ole ollut ja ohjaus on hoidettu yksityiskohtaisten normien kautta tulostavoitteiden asemesta. Palveluiden käyttäjillä on ollut myös hyvin rajallisesti vapautta valita tai edes saada tietoa tarjottujen palveluiden laadusta.

Uuden julkisjohtamisen tien (eli ns. new public management, NPM-tie) Støstad määrittelee markkinoita muistuttavien toimintatapojen tuomisena julkiselle sektorille. Palvelut tuotetaan siis edelleen julkisesti, mutta niitä ohjataan yhä enemmän normien sijaan asettamalla tulostavoitteita eri yksiköille ja taloudellisia kannustimia työntekijöille. Ongelmana on Støstadin mukaan liiallinen usko erilaisiin mittareihin ja indikaattoreihin. Monimutkaisia palveluita ei pysty tiivistämään numeroiksi, joten keskittyminen muutamien indikaattoreiden optimointiin voi johtaa palveluiden laadun huonontumiseen vaikeammin mitattavissa asioissa.

Kolmas kirjassa hahmoteltu tapa palveluiden tuottamiseen on markkinatie, jossa tukeudutaan kaupallisiin toimijoihin ja luotetaan, että näiden välinen kilpailu johtaa parempiin palveluihin. Usein tämä on toteutettu ns. raha seuraa asiakasta -mallilla, jossa palveluiden käyttäjillä on vapaus valita eri palveluntuottajista. Støstad näkee kaupallisen motiivin ongelmallisena ja arvioi, että liikevoittokulttuuri, jossa kannattavuus on olennaisin asia, murentaa työntekijöiden ammattieettisiä normeja ja polkee työehtoja. Lisäksi vaarana on, että yksityiset tuottajat houkuttelevat asiakkaikseen vain kannattavimpia ja pyrkivät hankkiutumaan kannattamattomista asiakkaista eroon esimerkiksi tuottamalla näille huonompaa palvelua.

Yhteiskehittäminen tulevaisuuden ratkaisuna

Mikään edellä kuvatuista tuotannon tavoista ei Støstadin mukaan ole toimiva ratkaisu tulevaisuudessa. Kirjan ytimessä onkin hänen kehittelemänsä yhteiskehittämisen malli, jossa pyritään yhdistämään kolmen eri tien hyviä puolia. Se perustuu ammattilaisten suurempaan kunnioittamiseen, laatutietojen avoimuuteen, käyttäjien osallistumiseen ja heidän ottamiseen palvelutuotannon keskiöön. Palveluita on kehitettävä yhdessä käyttäjien kanssa ja vuorovaikutusta eri toimijoiden kanssa on merkittävästi lisättävä.

Palvelun tuottajien on jatkossakin oltava julkisia tai aatteellisia yhteisöjä, jotta organisaatioiden toiminta-ajatuksena on käyttäjien paras eikä liikevoiton jakaminen omistajille. Støstad on erityisen oikeassa siinä, että hyvien käytäntöjen levittäminen on helpompaa ei-kaupallisille toimijoille, joilla ei ole kannustinta varjella hyviä innovaatioitaan tuloksen maksimoimiseksi.

Lisäksi asiakkaiden valinnan mahdollisuuksia on asteittain lisättävä ja laadun arviointia on parannettava. Erotuksena uuden julkisjohtamisen tiehen näihin laatuindikaattoreihin on kuitenkin suhtauduttava kriittisesti ja opittava tulkitsemaan näitä epätäydellisiä indikaattoreita paremmin. Suomessakin laatuindikaattoreiden tuottaminen ja niiden puutteiden avaaminen ovat olennaisia asioita, mikäli valinnanvapautta lähdetään olennaisesti laajentamaan nykyisestä.

Spekulointia ja hartaita toiveita

Kirjassa kuvatut valinnanvapauden ja markkinoiden ongelmat eivät kirjassa perustu juurikaan empiirisiin tutkimustuloksiin vaan lähinnä oletuksiin liikevoittokulttuurin tuhoisasta vaikutuksesta ja henkilöstön ammattietiikan jyrätyksi tulemisesta. Støstadin kirjassaan luettelemat markkinatien haasteet ovat kuitenkin tärkeitä ottaa huomioon kotimaisessa sote-uudistuksessakin. Markkinoiden hyödyntäminen hyvinvointipalveluissa vaatii tarkkaan harkittuja sääntöjä ja kannustimia, jotta yksityisten tuottajien mukaan ottaminen on kannattavaa eikä johda haitallisiin lieveilmiöihin. Kaikkea ei myöskään voi tietää ennalta, joten yksityisten toimijoiden mukaan tuomisessa pitäisi edetä varovaisesti ja alueellisten kokeiluiden kautta.

Kirjoittajan ehdottama yhteiskehittämisen tie kuulostaa lupaavalta ja sisältää ehdottoman kannatettavia ideoita. Ongelmana kuitenkin on, että miten nämä hyvät ideat saadaan myös toteutumaan palveluja tuottavien organisaatioiden arjessa. Støstadin ehdotukset hyvinvointikampanjoista ja yhteiskehittämisen strategioiden kirjoittamisesta eivät kuulosta kovin vallankumouksellisilta, sillä erilaisia hankkeita on sote-puolella ollut jatkuvasti käynnissä viime vuosikymmeninä, mutta tulokset ovat jääneet melko laihoiksi.

Ydinkysymys onkin, miten saada eri hyvinvointipalveluja tuottavat organisaatiot innostumaan laadun parantamisesta ja käyttäjäkeskeisen kulttuurin luomisesta? Joka tapauksessa on selvää, että sote-uudistuksen tavoitteet Suomessa voivat toteutua vain, jos henkilöstö kokee asemansa turvatuksi ja on motivoitunut jatkuvasti kehittämään palveluita entistä paremmiksi.

Kirja kärsii hieman viimeistelemättömästä suomennoksesta ja olisi ansainnut paremman toimitustyön, mikä olisi napakoittanut tekstiä ja vähentänyt eri luvuissa esiintyvää toistoa. Vaikka kirja ei juuri tarjoakaan suoraan sovellettavia poliittisia ratkaisuja palveluiden tuottamiseen, se on silti suositeltavaa luettavaa niille, jotka kaipaavat yleistajuista esitystä hyvinvointipalveluiden järjestämiseen liittyvistä erityispiirteistä.

Parempaa palvelua! – terveydenhuollon, hoivan ja koulun tulevaisuus, Jan-Erik Støstadsuomentaneet Tapio Bergholm ja Hans Virtanen, Into kustannus ja Työväen Sivistysliitto ry 2016.

Kirjoittaja on kansanterveystieteen opiskelija, joka viimeistelee graduaan THL:n vierailevana tutkijana perusterveydenhuollon laadun arvioinnista ja vetää syöpäseulonnan laatuindikaattoreihin liittyvää projektia Suomen Syöpärekisterissä.